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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2021年5月20日

按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩(wěn)妥推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費，規(guī)范按病種分值付費（DIP）的經(jīng)辦管理工作，制定本規(guī)程。

**章 總則

**條DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費方式。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。

第二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）按照國家醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理，開展數(shù)據(jù)采集和信息化建設(shè)，建立區(qū)域總額預(yù)算管理，制定分值等指標，開展審核結(jié)算、考核評價、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時，建立激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機制，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有序推進與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費方式結(jié)算。

第三條省級經(jīng)辦機構(gòu)要切實落實指導(dǎo)和組織責(zé)任，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實推進規(guī)程落實，并對經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估。省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)程制定全省DIP付費經(jīng)辦管理規(guī)程。

第四條DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：

（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制；

（二）按照全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標準，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐；

（三）實施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額；

（四）確定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)；

（五）開展審核及月度預(yù)結(jié)算，也可按月結(jié)算；

（六）開展年度清算，計算各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度清算醫(yī)保基金支付金額；

（七）強化DIP全流程監(jiān)測，加強考核評價。

第五條DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費用結(jié)算（包括日間手術(shù)等）。

第二章 協(xié)議管理

第六條DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。可單獨簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。

第七條協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責(zé)任。

第八條按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。

第三章信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

第九條統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地實施應(yīng)用，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進行信息系統(tǒng)升級改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

第十一條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并重新采集上傳。

第十二條明確定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。

第四章 預(yù)算管理

第十三條統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額。

第十四條以上年度基金的實際支出為基礎(chǔ)編制基金預(yù)算，需綜合考慮下列因素：

（一）本年度基金收入；

（二）參保人群變動；

（三）待遇標準等醫(yī)保政策調(diào)整；

（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；

（五）參保人員就醫(yī)需求、物價水平等變動情況；

（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；

（七）其他因素。

第十五條根據(jù)地方實際設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金（以下簡稱區(qū)域調(diào)節(jié)金），主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)。

第十六條以年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結(jié)算等費用，確定年度DIP醫(yī)保基金支出。

第十七條年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況調(diào)整。

第五章 病種分值確定

第十八條制定本地病種目錄庫。統(tǒng)籌地區(qū)以國家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少、病種分值測算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展，予以標識后報國家醫(yī)療保障局備案。

第十九條計算病種的分值和點值。將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費用或基準病種的次均醫(yī)療費用作為基準，計算各病種的分值。基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值，計算點值。

第二十條建立輔助目錄分值調(diào)整機制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。

第二十一條建立偏差病例校準機制。對與實際醫(yī)療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

第二十二條建立特殊病例評議機制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)保基金可予以支付。

第二十三條建立定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。

第六章 審核結(jié)算

第二十四條指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報結(jié)算工作。

第二十五條加強醫(yī)保智能審核，運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運行監(jiān)測。重點對高套分值、診斷與操作不符等情形進行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。

第二十六條基金預(yù)撥付。統(tǒng)籌地區(qū)可按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。

第二十七條建立醫(yī)保質(zhì)量保證金。可將定點醫(yī)療機構(gòu)申報的月度結(jié)算費用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

第二十八條開展月度預(yù)結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度結(jié)算費用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實際按月結(jié)算。

第二十九條有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。

第三十條開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)保基金支出，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：

（一）計算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點值；

（二）根據(jù)點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度分值，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)清算總額；

（三）綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計算結(jié)余留用或超額補償金額，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)保基金支付金額；

（四）核定各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保基金。

第七章 稽核檢查

第三十一條對DIP進行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日常稽核，調(diào)動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。

第三十二條充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進行監(jiān)測分析，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。

第三十三條對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的稽核方式包含日常稽核與專項稽核。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項稽核。

第三十四條社會監(jiān)督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第八章 考核評價

第三十五條對定點醫(yī)療機構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。

第三十六條建立DIP專項考核評價，可納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核，采用日常考核與現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標應(yīng)包括DIP運行相關(guān)指標。

第三十七條考核指標要與定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核相結(jié)合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。將各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度預(yù)清算。

第三十八條開展DIP運行監(jiān)測，定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參保患者滿意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。

第九章 協(xié)商談判與爭議處理

第三十九條應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立集體協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

第四十條協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。

第四十一條加強組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達成統(tǒng)一意見。

第四十二條建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構(gòu)提出的爭議問題。

第四十三條經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。

第十章 附則

第四十四條本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。