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全國醫(yī)保智能審核與監(jiān)控工作的基石和核心工作宣布重大進展——“1.0版國家兩庫框架體系”公布。

01

距離醫(yī)保真正實現(xiàn)智能監(jiān)控

迎來重要進展

根據(jù)5月15日國家醫(yī)保局發(fā)布的公告，“1.0版國家兩庫框架體系”全稱為《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，兩庫也即知識庫和規(guī)則庫。

圖片來源：醫(yī)療保障局

事實上，賽柏藍發(fā)現(xiàn)，近3年來，兩庫（知識庫、規(guī)則庫）是國家醫(yī)保局官網(wǎng)高頻出現(xiàn)的詞匯。

點擊下面，關(guān)注賽柏藍，后臺回復(fù)「醫(yī)保基金」獲取醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）相關(guān)文件PDF版

2022年8月30日，國家醫(yī)保局曾專門召開醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫行業(yè)論證會，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝強調(diào)，知識庫和規(guī)則庫建設(shè)是智能監(jiān)控工作的基石......

在國家醫(yī)保局的表述里，“兩庫”是醫(yī)保智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的應(yīng)用成效。

兩庫（知識庫、規(guī)則庫）、醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，幾乎環(huán)環(huán)相扣。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)等四大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，其中智能監(jiān)管正是四大類業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一。

兩庫（知識庫、規(guī)則庫）是全國醫(yī)保智能審核與監(jiān)控工作的基石和核心工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)又是全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)之一，由此兩庫框架體系建設(shè)完成的意義自不待言——有專家表示，這甚至可以視為醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、甚至全國一醫(yī)保信息平臺的醫(yī)保智能監(jiān)管業(yè)務(wù)有效運行的前奏。

業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)保智能監(jiān)管工作“基石”成型的下一步——全國醫(yī)保智能監(jiān)管工作全領(lǐng)域、全流程或許迎來全新局面。

02

“1.0版國家兩庫框架體系”

透露了哪些醫(yī)保監(jiān)管要點？

在兩庫框架體系出爐之前，2022年4月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知提及，知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合；規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

具體來看，《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫框架體系(1.0版)》也即知識庫，包含政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。

其中醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼囊括了藥品分類與代碼（西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥配方顆粒）、定點醫(yī)療機構(gòu)代碼、醫(yī)保醫(yī)師代碼等13類醫(yī)保基金涉及的相關(guān)主體；醫(yī)藥學(xué)知識涉及藥品說明書、臨床診療指南、臨床路徑等。

兩庫的重中之重——《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫框架體系(1.0版)》也即規(guī)則庫，規(guī)則庫包括79條規(guī)則。

79條規(guī)則按一級分類，又分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）。

政策類中藥品政策限定類有12條，主要是國家醫(yī)保藥品目錄中的醫(yī)保支付限定，如藥品限二線使用、藥品限適應(yīng)癥、藥品限支付療程、藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別等（有專家分析指出，醫(yī)保智能監(jiān)管將實現(xiàn)聯(lián)動醫(yī)保目錄支付限定，對于藥品在定點醫(yī)藥機構(gòu)的使用報銷進行前置監(jiān)管）；

管理類中信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類有8條，如：結(jié)算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常等，藥品監(jiān)管類-管理要求有4條，包含藥品進銷存異常、抗菌藥物分級使用管理、藥品種類超標等，統(tǒng)計指標監(jiān)測類有8條，覆蓋藥費占比統(tǒng)計、耗材占比統(tǒng)計等；

醫(yī)療類分為藥品合理使用類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類（6條）、醫(yī)用耗材合理使用類（3條），其中藥品合理使用類包含：藥品與醫(yī)療服務(wù)項目不符、藥品兒童禁用、超說明書用量開藥、重復(fù)開藥、超說明書適應(yīng)癥開藥等。

未來，在醫(yī)保支付、核查、行政監(jiān)管過程中，上述規(guī)則都可能成為醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控的關(guān)切重點。

按照國家醫(yī)保局的設(shè)想，醫(yī)療保障部門將以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控。

國家醫(yī)保局表示，廣泛征求意見后發(fā)布**批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作。

在*新的文件中，國家醫(yī)保局要求，后續(xù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動；同時鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

2023年5月1日實行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》就指出，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查。

線上監(jiān)管聯(lián)動線下檢查、全流程監(jiān)管聯(lián)動重點問題檢查，醫(yī)保基金監(jiān)管的全面性、精準性將同步提升。

03

全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)

實現(xiàn)醫(yī)保基金全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管

醫(yī)保基金智能監(jiān)控，正在從暢想轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。

中共中央國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就提到，全面實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控。

2019年2月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號提出，全面開展智能監(jiān)控工作，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

2020年，國家醫(yī)保局啟動全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)。

2022年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)指明方向。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)〔2020〕20號的要求，到2025年，我國要基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

2021年9月29日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃也提出，加快健全基金監(jiān)管體制機制——全面建立智能監(jiān)控制度，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

進入今年，國家醫(yī)保局在一次對人大相關(guān)建議的答復(fù)中透露，推進醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)全國標準統(tǒng)一，并動態(tài)更新。

推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控、生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準化、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護理保險、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險，納入智能監(jiān)控范圍......

在全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)下，或?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保基金全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管，相關(guān)主體的每一次處方、每一次購藥、每一個藥品的進銷存等都可能在“探頭”之下。